刑事赔偿决定申请书 （用于人民法院逾期未作决定提起的申请）

刑事赔偿决定申请书

（用于人民法院逾期未作决定提起的申请）

赔偿请求人：———————————————————————————————。

赔偿义务机关：—————————————————————————————－

法定代表人：__________；职务：______________。

赔偿请求人于________年____月____日向__________人民法院申请刑事赔偿，作为赔偿义务机关其在法定期间内未予赔偿。现根据《中华人民共和国国家赔偿法》第21条规定，请求贵人民法院赔偿委员会依法作出刑事赔偿决定。

事实与理由：

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此致

___________人民法院赔偿委员会

赔偿请求人（签名或盖章）

年  月  日