刑事附带民事自诉状 |
| 来源：驰坚 发布时间：2019/6/19 点击数：1084 |
刑事附带民事自诉状
附带民事诉讼自诉人：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。 附带民事诉讼被告人：（姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等，出生年月日不详者可写明其年龄）。
案由：________________。 诉讼请求： —————————————————————————————————————————————————————————————————————————。 事实和理由： ————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————―――――――――――———————。 证据和证据来源，证人姓名和住所： ————————————————————————————————————。 此致 __________人民法院
附：本诉状副本______份
附带民事诉讼自诉人（签名） 年 月 日
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