刑事自诉状

刑事自诉状

自诉人：（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业和工作单位、住址等）。

被告人：（姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等情况，出生年月日不详者可写明其年龄）。

    案由：————————。

诉讼请求：

    —————————————————————————————————————。

    事实和理由：

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    证据和证据来源，证人姓名和住址：

    —————————————————————————————————————。

此致

________人民法院

附：本诉状副本_____份

                                                       自诉人（签名）

                                                        年   月   日

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