民事反诉状
反诉原告（本诉被告）：××××，住所……。
法定代表人/主要负责人：×××，……（写明职务），联系方式：……。
委托诉讼代理人：×××,……。
反诉被告（本诉原告）：×××,……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或名称等基本信息)
诉讼请求：
事实和理由：
证据和证据来源，证人姓名和住所：
此致
××××人民法院
附：本反诉状副本×份
反诉人（公章和签名）
××××年××月××日
